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Les pièges des contrats Santé

Si l’on pense que chacun de ces organismes d’assurance santé proposent de 1 à 20 formules de garanties possibles, on peut estimer que chaque assuré social qui souhaite aujourd’hui faire un point sur sa couverture complémentaire santé a le choix entre plus de 10 000 formules différentes.

Pas facile de s’y retrouver, qui peut vous aider à comparer ?

La meilleure formule pour vous sera donc celle qui vous semblera la mieux adaptée en termes de garanties mais aussi de prix, c’est pourquoi, contrairement à un commercial d’une mutuelle ou d’une compagnie (qui ne peut vendre que son propre produit) ou à un comparateur Mutuelle internet, qui vous fait apparaître qu’une série de mutuelle sélectionnées par des critères définis, nous abordons vos besoins par du conseil et nous sélectionnons les offres mutuelle en fiscalité Madelin uniquement pour les indépendants sur des critères que nous définissons ensemble, pour avoir une offre personnalisée.

Pour Mieux comprendre les mutuelles :

Nous allons vous expliquer le fonctionnement des remboursements d’une mutuelle par un schéma ci-dessous :

Pièges mutuelles

Pour Mieux comprendre les mutuelles :

  • Tarif de convention ou Tarif sécurité sociale ou tarif réglementé : souvent nommé TC ou TSS ou TR dans les tableaux de prestations des mutuelles, c’est un tarif réglementé et indiqué par la sécurité sociale pour chaque prestation (lien vers les tarifs de conventions). Cette base sert de calcul aux remboursements sécurité sociale.
  • Remboursement sécurité Sociale : souvent nommé RS ou RSS dans les tableaux des prestations des mutuelles, c’est la partie du tarif de convention pris en charge par la sécurité sociale (souvent à 70%).
  • Ticket Modérateur : souvent nommé TM dans les tableaux des prestations des mutuelles, c’est la partie non prise en charge du tarif de convention (représente souvent 30%). C’est la partie qui reste à votre charge ou à la charge de votre mutuelle.
  • Dépassements d’honoraires : il s’agit d’honoraires au-dessus du Tarif de convention. Sans Mutuelle ces dépassements sont à votre charge.
  • Participation Forfaitaire de 1 euros : Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s’applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.

En cas de tiers-payant

Si vous bénéficiez du tiers payant, c’est-à-dire de la dispense d’avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursées par l’Assurance Maladie, le montant de la participation de 1 euro, dû pour une consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale, sera déduit d’un remboursement ultérieur quel que soit l’acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste…) pour vous-même ou l’un de vos ayants droit.
Votre caisse d’Assurance Maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d’1 euro dû depuis le début de l’année.
Il y aura donc un décalage entre la date de l’acte et le moment où apparaîtra la déduction de la participation forfaitaire sur votre relevé. 

À noter : les participations forfaitaires de 1 euro peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l’ensemble des prestations d’Assurance Maladie, qu’il s’agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité, rentes AT/MP, capital décès, frais funéraires, etc.).

Attention : certaines mutuelles expriment les prestations en pourcentage de la base du tarif de convention et d’autre sur la base du remboursement de la sécurité sociale (base plus faible que le Tarif de convention).

Déclarez votre médecin traitant et respectez le parcours de soins coordonnés

Définition :

Vous choisissez (librement) et déclarez votre médecin traitant. C’est lui qui détermine s’il est nécessaire de vous orienter vers un autre médecin (spécialiste ou non). En clair, vous êtes dans le parcours de soins coordonnés lorsque vous consultez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste, vers lequel vous avez été orienté par votre médecin traitant.

Dans ce cas, vous serez remboursé au taux et tarif en vigueur. C’est à dire 70% du tarif de convention, moins 1 euro de participation forfaitaire.

Vous êtes hors parcours de soins coordonnés lorsque vous consultez un médecin spécialiste sans y avoir été orienté par votre médecin traitant, ou bien, si vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant. Vous serez, alors, moins bien remboursé par l’Assurance maladie. Au lieu d’être pris en charge à 70% du tarif de convention, vous ne serez indemnisé qu’à 50% de ce même tarif. Votre complémentaire santé ou mutuelle ne prendra pas en charge cette perte de 20%.

Attention au piège des délais de carence :

Les délais de carence sont des périodes pendant lesquelles certains soins ne sont pas pris en charge et vous n’êtes donc pas couvert.
De nombreux contrats de mutuelle santé imposent encore, en dentaire, optique et maternité des délais de carences importants, à savoir sur une période allant de six mois à un an.

Attention aux plafonds de remboursements :

Certains contrats proposent de forts pourcentages de remboursement ou des forfaits élevés, mais avec des plafonds de remboursements.
Ainsi, il est inutile d’avoir un remboursement pour une prothèse dentaire de 800% de TC ( 800% de 107,50 euros = 860 euros) si il y a un plafond de 600 euros.

Ne vous laissez pas impressionner par les gros pourcentages !

Des remboursements à hauteur de 400 % du TC, pour l’optique ou les soins dentaires, ne représentent quasi rien : par exemple, le TC pour une monture de lunette est de 11,36 € si vous achetez une monture à 150 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70 % de 11,36 €, soit 7,95 € ; la mutuelle ne vous remboursera que 400 % de 11,36 €, soit 45,44 €. Au total, cette monture vous aura coûté 96,61 €.

Surtout que parfois les mutuelles présentent de forts remboursements là où il n’y a pas de dépassements d’honoraire.